Historia Clínica Nombre* Apellido Paterno* Apellido Materno Fecha de Nacimiento* Correo* Domicilio Calle y Número Colonia CiudadEstado --Select Country-- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas, The Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic Of The Cook Islands Costa Rica Cote D'ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia, The Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and the McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iraq Iran Ireland Isle Of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Republic Of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia, The Former Yugoslav Republic Of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States Of Moldova, Republic Of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Barthelemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and The Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic Of Thailand Timor-leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe País Código Postal Contacto en caso de emergencia Tipo Sanguíneo Tratamientos médicos estéticos previos. De ser así referir cuales y cuando Alergias ¿Cómo nos conociste? ¿Existe en su familia alguna de las siguientes enfermedades?CardiovascularesPulmonaresRenalesGastrointestinalesHematológicosEndócrinosSistema óseoNeurológicosCáncerTuberculósisDiabetesHipertensiónObesidad Habitos higienicosBañoCambio de ropaAseo dentalAguaLúzDrenajeAlimentación. Indique los días a la semana que consume cada alimento Carne Roja Pollo Pescado Huevo Queso Embutidos Tortillas Pan Verduras Frutas Jugo Café Leche Bebidas Azucaradas Leguminosas Agua Cereales Dulces/Chocolates Actividad FisicaSiNo Tipo de actividad Días a la semana ¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso?SiNo ¿Cuales? Inmunizaciones ¿Bebe alcohol?SiNo ¿Cuantas copas toma por semana? TabaquismoSiNo ¿Cuantos cigarros al día? ToxicomaníasSiNo Tipo Frecuencia ¿Padece Usted alguna de estas enfermedades?CardiovascularesPulmonaresRenalesGastrointestinalesHematológicasEndocrinosMentalesSistema ÓseoNeurológicasCáncerTuberculosisDiabetesHipertensiónReumatológicas ¿Qué tratamiento está tomando? ¿Tiene tatuajes?SiNo Enfermedades de transmisión sexualSiNo ¿Cual? Transfusiones sanguineasSiNoAntecedentes Gineco-Obstetricos Edad de la primera menstruación Ritmo ¿Son con mucho dolor?SiNo Embarazos Partos Cesáreas Abortos Número de parejas sexuales PapanicolaoSiNo Fecha Aproximada MastografíaSiNo Fecha aproximadaINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDIGESTIVO ReflujoSiNo DispepsiaSiNo DolorSiNo HematemesisSiNoVómito con sangre EstreñimientoSiNo DiarreaSiNo MeteorismoSiNo IctericiaSiNo VómitosSiNo AnorexiaSiNoENDÓCRINO BocioSiNo HipertiroidismoSiNo HipotiroidismoSiNo AcnéSiNo Tes SomáticosSiNo Frio-CalórSiNo OtrosNERVIOSO MotilidadSiNo ParestesiasSiNo TembloresSiNo HipoestesiasSiNo AlgiasSiNo SincopeSiNo ConvulsionesSiNo OtrosRESPIRATORIO EpistáxisSiNo TosSiNo EspectoraciónSiNo HemoptisisSiNo DisneaSiNo CianosisSiNo DolorSiNo GripeSiNoDERMATOLÓGICOS Cambio de color en pielSiNo Lunares nuevosSiNo Caída de cabelloSiNo Problema de uñasSiNo DescamaciónSiNo ComezónSiNo OtroCIRCULATORIO DisneaSiNo DolorSiNo PalpitaciónesSiNo EdemaSiNo Insuficiencia VenosaSiNo Insuficiencia ArterialSiNo SincopeSiNo CianosisSiNo LipotimiasSiNo CalambreSiNo OtroMUSCULOESQUELETICO Dolor ArticularSiNo InflamaciónSiNo EntumecimientoSiNo Problemas en columna vertebralSiNo Deformidad ArticularSiNo OtroURINARIO Orina turbiaSiNo Número de micciones IncontinenciaSiNo DisuriaSiNo PiuriaSiNo HematuriaSiNo Dolor lumbárSiNo ListiasisSiNoLINFO-HEMATOLÓGICOS AnemiaSiNo HemolisisSiNo HemorragiasSiNo AdenopatíasSiNo OtrosORGANOS DE SENTIDO VisiónSiNo AuditivosSiNo EquilibrioSiNo OlfatoSiNo OtroPSICOSOCIAL InsomnioSiNo DepresiónSiNo AngustiaSiNo IrritabilidadSiNo Poca concentraciónSiNo Otro Cuando se asolea usted:Se enrojeceSe quemaSe ampulaExploración Física (Habitus Exteriór, Signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) FC FR TA TEMPERATURA PESO TALLA IMC PESO IDEAL EscalaIIIIIIIVV Clasificación Escala GlogauTipo ITipo IITipo IIITipo IVHABITUS EXTERIOR Cabeza Cuello Tórax Abdomen Genitales Miembros superiores e inferioresRESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS Se anexan al expediente y citan en nota de evolución DiagnósticoLlenado por médico PronósticoLlenado por Médico Tratamiento(S) que deseo realizarmeLlenado por pacienteDE ACUERDO A LA NORMA DE LA SSA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, LOS DATOS PERSONALES SERÁN MANTENIDOS Y TRATADOS CON ESTRICTA SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD PARA FINES RELACIONADOS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y CONFORME A ESTE AVISO DE PRIVACIDAD Y LEGISLACIONES, REGLAMENTOS Y NORMATIVAS APLICABLES ACEPTO EL TRATAMIENTO PROPUESTO POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Y ES DE MI CONCENTIMIENTO QUE SE REQUIERE TOTÁL COLABORACIÓN Y DISCIPLINA PARA EL RESULTADO ÓPTIMO DE LOS TRATAMIENTOS. DE NO SER ASÍ, LIBERO RESPONSALIBILDAD AL FACULTATIVO EN CASO DE QUE YO NO CUMPLA CON LOS REQUISITOS ESTIPULADOS, LAS NORMAS E INDICACIONES QUE SE ME PROPORCIONEN. ESTOY ENTERADO(A) DE QUE CIT AGENDADA Y NO ASISTIDA OCASIONARÁ HONORARIOS.*Acepto firma Nombre del Paciente Fecha Doctor(a)Llenado por el médico Cédula ProfesionalLlenado por el médico firma médicoLlenado por el médico