Historia Clínica

¿Existe en su familia alguna de las siguientes enfermedades?
Habitos higienicos

Alimentación. Indique los días a la semana que consume cada alimento

Actividad Fisica
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso?
¿Bebe alcohol?
Tabaquismo
Toxicomanías
¿Padece Usted alguna de estas enfermedades?
¿Tiene tatuajes?
Enfermedades de transmisión sexual
Transfusiones sanguineas

Antecedentes Gineco-Obstetricos

¿Son con mucho dolor?
Papanicolao
Mastografía

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO

Reflujo
Dispepsia
Dolor
Hematemesis
Estreñimiento
Diarrea
Meteorismo
Ictericia
Vómitos
Anorexia

ENDÓCRINO

Bocio
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Acné
Tes Somáticos
Frio-Calór

NERVIOSO

Motilidad
Parestesias
Temblores
Hipoestesias
Algias
Sincope
Convulsiones

RESPIRATORIO

Epistáxis
Tos
Espectoración
Hemoptisis
Disnea
Cianosis
Dolor
Gripe

DERMATOLÓGICOS

Cambio de color en piel
Lunares nuevos
Caída de cabello
Problema de uñas
Descamación
Comezón

CIRCULATORIO

Disnea
Dolor
Palpitaciónes
Edema
Insuficiencia Venosa
Insuficiencia Arterial
Sincope
Cianosis
Lipotimias
Calambre

MUSCULOESQUELETICO

Dolor Articular
Inflamación
Entumecimiento
Problemas en columna vertebral
Deformidad Articular

URINARIO

Orina turbia
Incontinencia
Disuria
Piuria
Hematuria
Dolor lumbár
Listiasis

LINFO-HEMATOLÓGICOS

Anemia
Hemolisis
Hemorragias
Adenopatías

ORGANOS DE SENTIDO

Visión
Auditivos
Equilibrio
Olfato

PSICOSOCIAL

Insomnio
Depresión
Angustia
Irritabilidad
Poca concentración
Cuando se asolea usted:

Exploración Física (Habitus Exteriór, Signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)

Escala
Clasificación Escala Glogau

HABITUS EXTERIOR

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

Se anexan al expediente y citan en nota de evolución

DE ACUERDO A LA NORMA DE LA SSA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, LOS DATOS PERSONALES SERÁN MANTENIDOS Y TRATADOS CON ESTRICTA SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD PARA FINES RELACIONADOS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y CONFORME A ESTE AVISO DE PRIVACIDAD Y LEGISLACIONES, REGLAMENTOS Y NORMATIVAS APLICABLES

ACEPTO EL TRATAMIENTO PROPUESTO POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Y ES DE MI CONCENTIMIENTO QUE SE REQUIERE TOTÁL COLABORACIÓN Y DISCIPLINA PARA EL RESULTADO ÓPTIMO DE LOS TRATAMIENTOS. DE NO SER ASÍ, LIBERO RESPONSALIBILDAD AL FACULTATIVO EN CASO DE QUE YO NO CUMPLA CON LOS REQUISITOS ESTIPULADOS, LAS NORMAS E INDICACIONES QUE SE ME PROPORCIONEN. ESTOY ENTERADO(A) DE QUE CIT AGENDADA Y NO ASISTIDA OCASIONARÁ HONORARIOS.*